Стоматологический портал Болит Зуб. Стоматология в Сумах

ВТОРИЧНЫЙ КАРИЕС ЧАСТЬ 2

ВТОРИЧНЫЙ КАРИЕС
Вторичный, или рецидивирующий, кариес — это первичный кариозный процесс, развившийся рядом с реставрацией. Критерии и способы его диагностики аналогичны описанным выше при диагностике первичного кариеса.

Изменение цвета вокруг пломбы
нельзя считать абсолютным призна¬ком развития кариозного процесса
под пломбой. Иногда изменение цвета может быть связано с кор¬розийными изменениями амальгамы или отражением световых лучей от амальгамы через прозрачную эмаль. Изменение цвета вокруг реставрации может свидетельствовать о процессе деминерализации дентина, но это будет остаточный кариес, развивающийся из-за неполного удаления деминера-лизованных тканей стоматологом. После удаления пломбы откроется изме-ненный в цвете дентин, который будет твердым или рыхлым, сухим и незна¬чительно инфицированным. Это не значит, что имеется новое заболевание. Изменение цвета вокруг реставрации не является показанием к ее замене, если вокруг нет кариозной полости и крупных канав, которые становятся местом скопления микробного налета.
Изменения цвета вокруг пломб из материалов, сходных с цветом естес-твенных зубов, могут иметь разные формы. При обнаружении белого кари-озного пятна необходимо провести комплекс профилактических меропри-ятий. Темная линия, соответствующая границе между пломбой и тканями зуба, может означать нарушение краевого прилегания, но (если только сам пациент не просит заменить пломбу из-за неудовлетворительного внешнего вида) оперативное лечение не требуется.
Окрашивание вокруг пломбы может быть результатом просвечивания серого или коричневого дентина через интактную эмаль зуба. Чаще всего это бывает при остаточном кариесе, вследствие неполноценной обработки полости. Клинические обследования показали, что такая кар¬тина — не индикатор присутствия инфицированного дентина (и активной деминерализации) под пломбой. При наличии плотного краевого прилега-ния пломбы маловероятно активное течение процесса, поэтому реставрация не требует замены.

ВТОРИЧНЫЙ КАРИЕС Часть 1

ВТОРИЧНЫЙ КАРИЕС
Вторичный, или рецидивирующий, кариес — это первичный кариозный процесс, развившийся рядом с реставрацией. Критерии и способы его диагностики аналогичны описанным выше при диагностике первичного кариеса.

Осмотр
Основной проблемой реставраций из амальгамы остается нарушение краевого прилегании и отколы, поэтому их часто называют «окруженные рвом». Клиницисты относились к ним с опасением и в профилактических целях заменяли реставрации во избежание скопления микробного налета в этих зонах. Однако такой подход — неправильный по указанным ниже причинам.
Изменения, напоминающие «ров» вокруг пломбы, появляются на окклюзионных плоскостях, где возможно их полноценное очищение. Рецидив кариеса, как правило, развивается на аппроксимальных поверхностях и в пришеечной области, которые являются основными местами скопления налета.
При клиническом изучении выявлено, что образование рвов не всегда сопровождается инфицированием дентина, так как они представляют собой легкозаметные полости, в которые может проникнуть даже верхушка пуговчатого зонда.
Когда врач удаляет реставрацию, он вынужден дополнительно срезать как минимум 0,6 мм тканей по периметру полости. Стоматолог может сохранить ошибку, сделанную при формировании полости до этого, что приведет к появлению новых разломов. Наиболее частой ошибкой является создание острого угла между амальгамой и краем полости, в результате чего возрастает вероятность откола края стенки. Такой зуб, скорее всего, будет подвергаться повторному лечению до тех пор, пока стоматолог буквально не иссечет все оставшиеся ткани.

Изменение цвета вокруг пломбы
нельзя считать абсолютным признаком развития кариозного процесса под пломбой….

Исследование в лучах проходящего света и Раздвигание зубов

Исследование в лучах проходящего света

Исследование в лучах проходящего света — хороший помощник в диагностике кариеса на контактной поверхности зубов. Техника заключается о пропускании яркого света через контактный пункт. Очаг кариозного поражения обладает низкой пропускной способностью, поэтому определяется тень, соответствующая участку распада. Этот метод используют уже многие годы при диагностике кариеса на аппроксимальной поверхности фронтальных зубов. Проводят исследования проходящим светом и осматривают с помощью зеркала оральную поверхность зубов, при этом кариозные поражения были заметны в отражении.

Для исследования жевательных зубов требуется сильный источник света, поэтому используется оптоволоконный свет с диаметром луча 0,5 мм. Важно, что диаметр луча маленький, поэтому излишняя яркость и невозможность детально изучать поверхность зуба исключаются. Эта техника называется оптиковолоконной транслюминесценцией (ОВТ). Такой метод очень информативен при скученности зубов в боковом отделе, так как на рентгенограмме происходит наложение тканей зубов друг на друга. Также это позвол яет избежать проведения ненужной рентгенографии у беременных.

Раздвигание зубов

Еще один дополнительный метод исследования, помогающий в диагностике кариеса аппроксимальных поверхностей, — раздвигание зубов. Эта техника заимствована у ортодонтов, которые используют такой прием уже многие годы перед наложением ортодонтических колец. Маленький резиновый диск помещают между контактными пунктами зубов с помощью щипцов. Через несколько дней зубы раздвигаются. Теперь стоматолог может аккуратно с помощью зондирования определить наличие полости. Также можно заполнить пространство между зубами силиконовым оттискным материалом. Через несколько минут извлечь материал с помощью зонда, и на полученном отпечатке оценить наличие и расположение полости.

Рентгенография зубов в прикусе

Рентгенография в прикусе — один из важнейших методов диагностики кариеса аппроксимальной поверхности зубов, его недостаток л ишь в том, что он не показывает начальные стадии развития кариеса. Кариес эмали на аппроксимальных поверхностях на рентгенограмме определяется в виде темного участка треугольной формы. Поражение может затрагивать поверхностные или даже все слои эмали. Более глубокие поражения имеют вид прозрачной зоны, распространяющейся либо до поверхностных слоев дентина, либо до его середины. В последнем случае кариозный процесс затрагивает также пульпу зуба.

На рентгенограмме можно увидеть признаки деминерализации, но нельзя определить активность процесса. Проведение рентгенографии несколько раз в течение определенного времени может дать информацию о скорости течения процесса. Очень важно соблюдать методику проведения рентгенографии в прикусе, правильно настраивать устройство, чтобы результаты были геометрически сравнимыми.

При наличии кариозной полости процесс, скорее всего, имеет активное течение, потому что полость препятствует вычищению имеющегося налета, что затрудняется еще и наличием соседнего зуба. Наличие или отсутствие полости нельзя определить лишь по рентгенограмме, кариозные поражения, маловероятно имеют полость. Определенные трудности возникают при получении киртимы, которая может быть как при наличии, так и отсутствии полости. У стоматолога может возникнуть желание провести сепарацию зубов для того, чтобы увидеть, есть ли кариозная полость.

Кариес на аппроксимальной поверхности корня зуба тоже возможно увидеть на рентгенограмме, несмотря на то что его проявления иногда искажаются из-за низкой прозрачности тканей в области шейки. Поздние стадии отчетливо видны в результате образования нависающего края эмали в области эмалево-цементной границы и отсутствия участка кости возле очага поражения. К счастью, кариес корня, как правило, без труда обнаруживают при осмотре, и при необходимости дополнительное тщательное клиническое обследование поможет избежать всяческих недоразумений.

Очевидно, что если мы хотим получить качественные и информативные снимки, рентгенографию в прикусе необходимо выполнять правильно. Участки, которые пытается рассмотреть врач, к сожалению, затемнены из- за наложения друг на друга контактных пунктов зубов; вследствие небольшого расхождения лучей на снимке отображается лишь результирующее изображение. Тем не менее при проведении рентгенографии в прикусе нужно добиваться получения наиболее достоверных снимков, используя пленкодержатель и устройство, позиционирующее луч, не дольше чем обычно и со стандартными дозами облучения. Стоматолог может проводить динамическое наблюдение с помощью рентгенографии, чтобы увидеть, стабилизирован ли процесс или продолжает прогрессировать. Кроме того, снимок должен рассматриваться сухим и при ярком источнике света.

Клинический осмотр и рентгенологическое исследование

Для проведения осмотра необходимо очистить поверхность от налета. Значимыми являются и клинический осмотр, и рентгенограмма в прикусе. Активное поражение в начальной стадии — белое, с матовой поверхностью. Соответственно, стабилизированные поражения могут быть коричневого цвета. Поражения эмали не видны на рентгенограмме. Начальные стадии кариеса эмали можно увидеть лишь на сухой поверхности. Поражения, которые заметны на влажной поверхности зуба, затрагивают глубокие слои эмали и могут распространиться до дентина. Кариозный процесс с уже сформированной полостью может представлять собой микрополости с или без сероватого окрашивания краев эмали. Такие микрополости легко не заметить при осмотре. Необходимо внимательно изучать рентгенограмму в прикусе для того, чтобы не пропустить наличие маленькой полости. Поражения, которые не были обнаружены при осмотре, но были установлены при рентгенологическом исследовании, называют скрытым кариесом. На более поздних стадиях полости образуются в дентине. Полости в дентине обычно легко увидеть на рентгенограмме в прикусе. Если на окклюзионной поверхности сформировалась полость, даже очень маленькая или, наоборот, проникающая в дентин, то процесс, скорее всего, протекает активно, так как пациент не может вычистить микробный налет.

Лазерный метод флуоресценции

В наши дни стало возможным приобрести аппарат для лазерофлуоресценциометрии для облегчения диагностики кариеса окклюзионной поверхности зуба. Этот прибор излучает свет с длиной волны 655 нм, который передается по связке волокон, отходящих от ручки аппарата. Верхушку располагают на поверхности зуба и вращают. Луч света будет проникать в ткани зуба. Волокна на верхушке прибора будут получать свет, отраженный с поверхности участка кариозного поражения, и флуоресценцию, которая, скорее всего, исходит от порфиринов, продуцируемых бактериями. Количество полученного света измеряется и является показателем размера и глубины поражения. Аппарат не измеряет степень деминерализации. Испытания этого прибора показывают, что такие исследования достаточно достоверны, но результаты могут искажаться при наличии красителей, камней, что приведет к завышению показателей при отсутствии активного кариозного процесса. Аппарат может стать очень полезным в диагностике кариеса окклюзионных поверхностей, если его будут использовать стоматологи общей практики. Однако в любом случае результаты нужно интерпретировать с осторожностью и не исключать традиционный визуальный осмотр и проведение рентгенографии.

Диагностика кариеса на гладких поверхностях

На гладкой поверхности эмали очищенного, высушенного и хорошо освещенного зуба кариес может быть обнаружен в стадии белого или темного пятна еще до образования полости. Высушивание зуба крайне важно, так как позволяет стоматологу судить о пористости и глубине поражения. Активные поражения, скорее всего, будут покрыты налетом, расположены близко к десневому краю, с матовой поверхностью, свидетельствующей об убыли поверхностных слоев ткани. Поверхность при зондировании может быть неровной (но зондирование нужно осуществлять аккуратно, чтобы не повредить поверхность).

Стабилизированные поражения, напротив, могут быть удалены от десневого края, не покрыты налетом, с блестящей, глянцевой поверхностью. Иногда они могут иметь коричневый цвет потому, что из-за пористости поверхности в ней задерживаются красители из полости рта. Кариес корня (на его ранних стадиях) отличается более или менее отчетливо определяемой областью, измененной в цвете, расположенной н области скопления зубного налета, близко к десне. Цвет может варьировать от желтоватого (или светло-коричневого) до черного. Активно текущие поражения покрыты налетом, с мягкой поверхностью и, возможно, сформированной полостью. Стабилизированные поражения твердые, расположены в области, не покрытой налетом, и ближе к коронке зуба. При стабилизированных поражениях полость тоже может быть уже сформирована.

Несмотря на то что определение плотности участка кариозного поражения важно в диагностике активности, нужно очень аккуратно пользоваться стоматологическим зондом на этих поверхностях. При зондировании возможно создать маленькую полость, в которую попадет микробный налет, и пациент не сможет удалить его при чистке зубной щеткой. Безопаснее будет оценить плотность поверхности пуговчатым зондом или задней поверхностью экскаватора. Помните, что цвет не является достоверным индикатором активности процесса, так как связан с попаданием красителей из чая, кофе, красного вина, хлоргексидина и, скорее, свидетельствует о присутствии этих жидкостей, чем об активности поражения.

Кариес корня имеет тенденцию к латеральному распространению и слиянию с рядом расположенными поражениями и может распространяться по окружности зуба. Как правило, поражение имеет глубину около 0,25—1,0 мм. Оно не распространяется апикально вместе с рецессией десны, но новые поражения могут развиваться на уровне нового края десны. Поражение может образовываться ниже стабилизированного поражения у эмалево-цементной границы.

Условия, необходимые для диагностики кариозных поражений

Для диагностики кариеса требуется хорошо освещенный, высушенный и чистый зуб. Если имеется мягкий и/или твердый зубной налет, профессиональная гигиена полости рта должна быть проведена до постановки окончательного диагноза. Нельзя забывать про окклюзионную поверхность зубов, так как очень просто не заметить наличие белого кариозного пятна у входа в фиссуру, если она не очищена. Не осуществляйте чистку зубов бездумно. Процесс протекает под зубной бляшкой. Ее наличие или отсутствие будет иметь значение при оценке активности процесса.

Когда зуб очищен, каждый участок зубного ряда необходимо изолировать ватными валиками, чтобы предотвратить попадание слюны на уже высушенные зубы. Тщательное высушивание должно быть проведено потоком воздуха из пустера. Белое кариозное пятно более заметно на сухой поверхности зуба, слюна также затрудняет обнаружение кариозных полостей маленького размера.

Зонд может быть использован для нахождения зон деминерализации. Не стоит использовать стоматологический зонд для проверки плотности тканей в области начала образования полости, так как это может привести к повреждению поверхности белого кариозного пятна, что обусловит появление полости, которая будет «ловушкой» для микробного налета.

Хорошая рентгенограмма зубов в прикусе — один из важных способов диагностики. В данном методе рентгеновский луч проходит под прямым углом к

оси зубов и касательно — через контактный пункт. Пленка помещается на жевательные зубы и закрепляется пленкодержателем на язычной поверх мости. Пациент смыкает зубы с пленкой. Устройство, позиционирующее луч, устанавливают по ориентирам. При правильном расположении трубки луч проходит под правильным углом к пленке и контактной поверхности зубов.

Кариес. Диагностика

Почему так важна диагностика?

Диагностика является важным этапом по следующим трем причинам:

она определяет выбор лечения; активные поражения, в отличие от тех, что находятся в стабилизированном состоянии, требуют незамедлительного вмешательства;

необходима для информирования пациента о его состоянии (пациент — главная фигура в процессе лечения, именно он, а не врач контролирует кариозный процесс; роль стоматолога заключается в объяснении пациенту, что нужно делать);

важна для работников организации здравоохранения — эпидемиологические исследования дают информацию правительству о состоянии здоровья и заболеваемости населения и направлены на помощь государству в правильном распределении бюджета.

Стадия заболевания и диагноз

Диагноз «кариес зубов» может быть поставлен на любом из этапов его развития. Для удобства стадии заболевания были разделены по степеням, обозначаемым буквой К (кариес) и сопровождаемым цифрой. Чем позднее стадия, тем выше цифра. Таким образом:

— К1 — клинически обнаруживаемые поражения эмали с неразрушенной поверхностью;

— К2 —наличие кариозной полости в пределах эмали;

— КЗ — имеется клинически выявляемая кариозная полость в пределах дентина;

— К4 — поражения пульпы.

Чем больше будут расширяться диагностические возможности, появляться Новые методы, тем больше стадий можно будет выделить. Последовательность стадий заболевания и их взаимосвязь с методом лечения представлен в виде айсберга. Моментом, до которого должна быть произведена диагностика, считают границу подводной и наружной части «айсберга».

Описанная граница не универсальна. Например, для стоматолога порогом должна являться стадия К1 (поражения эмали при отсутствии полости). На этом этапе профилактические меры могут остановить развитие кариеса. Мри эпидемиологическом исследовании диагноз кариеса ставят начиная со стадии КЗ, в результате чего происходит недооценка заболеваемости кариесом, так как учитывают лишь формы, требующие оперативного лечения. Руководствуясь современными знаниями о кариозном процессе, необходимо подвергнуть сомнению правильность действий при эпидемиологическом исследовании, при котором учитывают только нужды в оперативном лечении. В данной главе описано, как можно провести диагностику кариозных поражений до и после образования полости.

Кариес. Постановка диагноза

Постановка диагноза — определение заболевания по его симптомам и признакам. В диагностике кариеса встречаются различные ловушки. Первая заключается в разнице между понятиями кариозного процесса, который происходит под микробным налетом, и его последствием или симптомами, кариозным повреждением на поверхности зуба. Ловушка заключается в рассмотрении лишь возникшего поражения, без учета влияния микробного налета на течение процесса деминерализации.
Другой подвох заключается в том, что нельзя рассматривать процесс деминерализации без определения активности течения процесса. Эта информация чрезвычайно необходима для выбора плана лечения. В диагнозе необходимо уточнять характер течения. Всегда нужно помнить, что диагностика кариеса в некоторой степени проводится в условиях неизвестности. Любому исследованию присущи ошибки, они неспособны точно отличить норму от патологии, активный процесс — от стабилизированного. Кариес — полиэтиологи ческое заболевание, и очень тяжело судить, является ли данное кариозное поражение лишь исключением у данного пациента или это постоянный процесс.
Однозначно, что проводимые диагностические процедуры должны быть испытанными и достоверными. Испытанность означает, что исследования имеют определенные, достоверно изученные критерии и значения (например, матовая поверхность белого кариозного пятна свидетельствует об активном течении процесса, но об отсутствии полости). Достоверность или повторяемость означает, что при повторном исследовании результаты будут одинаковы (например, стоматолог при виде матовой поверхности белого кариозного пятна всегда ставит диагноз активно текущего кариозного процесса). Диагностические критерии должны быть четкими и непротиворечивыми у одного стоматолога и совпадать с критериями других врачей.
Конечно, это требует многого от врача, но ведь и пациент приходит к стоматологу неоднократно. Таким образом, существует возможность осмотреть пациента, поставить предварительный диагноз, провести дополнительные диагностические процедуры и пересмотреть свое решение.

Кариес

Активный и стабилизированный кариес

Степень прогресса кариеса дентина очень вариабельна, и при благоприятных условиях кариозный процесс может приостановиться, а некоторая часть поражений подвергнется регрессу. При клиническом обследовании активнотекущий процесс характеризуется наличием размягченных и влажных тканей, потому что при большой скорости развития кариеса защитные механизмы не активированы в полной мере. Боль возникает при воздействии теплых, холодных и сладких раздражителей. При медленном развитии поражения имеют твердую поверхность. Происходит образование тубулярного склероза и третичного дентина. В очаге поражения аккумулируются органическая матрица и минеральные компоненты из ротовой жидкости, поэтому наиболее активно процессы реминерализации протекают в областях, имеющих контакт со средой полости рта.

Нужно осознавать, что кариес дентина не может прогрессировать сам по себе. Развитие кариеса необходимо остановить профилактическими мерами до образования полости в эмали. На врача ложится ответственность объяснить пациенту, как можно это сделать.

Вторичный, или рецидивирующий, кариес

Вторичные, или рецидивирующие, кариозные поражения развиваются в результате микробного налета на зубах с ранее запломбированными кариозными полостями.

При гистологическом исследовании очаг деструкции располагается на расстоянии от края пломбы; на границе с пломбой можно наблюдать линию деминерализации твердых тканей. Линия может появляться вследствие неплотного прилегания пломбы к стенке полости, но клинические исследования показали, что это не может стать причиной развития кариеса под пломбой.